4月29日一早，69岁的患者老郑在古田县总医院办理出院手续。4天前，他因患纯高甘油酯血症紧急就医，现已转危为安。“以前要折腾好一阵才能住院，现在不交钱就能先看病，出院时再交个人负担部分就行，政策真是越来越好了。”老郑露出欣慰之情。
古田自2022年起试点实施“先诊疗后付费”医疗服务模式。至目前，这项举措已惠及古田县总医院住院患者47084人次，涉及住院金额2.95亿元，减少患者垫付资金超1.744亿元。今年，古田决定在全县基层医疗卫生机构全面推行这一模式。
“差评”逼出的改革
2021年，古田县总医院出院患者满意度在全省排名末流。“当年，我们启动了县总医院迁建工程，但硬件条件的改善无法一蹴而就，更重要的是从软服务着手，转变医疗服务理念，提升患者就医体验。”古田县副县长李杰介绍。
在传统医疗服务模式下，由于付费是诊疗的前置条件，门诊患者普遍面临挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短的“三长一短”问题。“患者来到医院就诊，身心状态本就不佳，叠加反复排队、缴费的困扰，难免滋生医患矛盾。”古田县总医院服务中心主任陈芽宇说。
对住院患者而言，则需先行垫付医疗费，在出院时再进行医保报销。部分家庭拮据的患者因无法筹措到全部医疗费，不得不往返奔波取钱，有的甚至放弃治疗。
“先诊疗后付费”，恰恰是针对前述痛点的改革方案。2020年7月，宁德在全省率先实行针对城乡特困人员的“先诊疗后付费”救治政策。古田开始思考，这一模式能否扩大至县域内全体参保人员。
彼时，医疗机构最大的担忧是，这是否会造成财务风险？一来由于付费环节后置，医院的流动资金压力将增大；二来若患者无力支付或故意拖欠医疗费用，也将直接影响医院正常运转。
在仔细研判“家底”——医保基金结余留用情况后，古田县总医院接下了这一重担。“前些年我们结余了一定资金，拥有试错成本，也决心以‘先诊疗后付费’模式改革作为提升患者满意度的重要抓手。”古田县总医院院长刘望开说。
2021年7月26日召开的古田县第十三次党代会，正式将“先诊疗后付费”列为建设“健康古田”的重要内容。这一模式于2022年2月1日起在古田县总医院试点运行。
如何解决欠费问题
依据改革方案，古田县域内医保参保对象前往县总医院治疗，只需要携带本人的医保卡（电子医保码）。凡是符合医保报销情形的，经审核后即可办理入院手续，不需缴纳住院押金，在出院时支付医保报销后的自付医疗费用即可。
同时，各临床科室将根据病情对患者进行评估，对于住院时间较长、医疗费用1万元以上的参保患者，将告知其预估费用，让患者分阶段结算，以防医院垫付费用过多，影响正常工作运转。
在门诊端，于2022年10月开始，即免除首次就医预交的20元诊费。在医师完成诊断开单后的120分钟内，患者可扫描单据上的二维码进行支付，无须在收费处排队缴费，直接前往药房等候取药或到检验科室进行检查。
古田县总医院与银行携手进行就医流程优化改造，投入约350万元，统一对接POS刷卡、支付宝、微信、银联、网银等各类金融支付渠道，为医院HIS系统、自助服务系统、掌上医院APP、微信公众号等涉及预交金充值、门诊缴费的系统提供一体化支付界面，实现县域内参保人员及急危重症患者住院先诊疗绿色通道、电子财务对账、余额原路退回等功能。
以改革为契机，一系列优化医疗服务流程的举措相继铺开。诊前多渠道预约诊疗，诊中“一站式服务”，诊后依托医联体进行出院管理和随访，让患者享受到更有温度的医疗服务。
如何化解潜在的信用危机？纵观国内其他先行地区的经验，不少大城市是以金融授信形式开展信用就医，这固然极大强化了信用约束，但在服务开通前，患者还需签署一系列授权协议，相当于实操层面又多了一道程序，这一模式不适合直接照搬至县域范围实行。
于是，在试点阶段，古田县总医院主要采取事后追缴的方式解决欠费问题。若出现出院后住院费用未及时结清情况，收费处将根据其所提供的相关证件信息追回欠费；一旦是恶意拖欠情形，则做好其不良信誉记录，与司法部门联动，此类患者今后就诊不再享受“先诊疗后付费”服务，且可能面临限制高消费等信用惩戒。
从试运行的情况来看，两年来疑似逃费10人，总人数与2021年单年持平；累计欠款6.46万元，远低于预估。
“大多数逾期患者并非有意欠费，而是由于对新型诊疗服务模式不熟悉所致，经收费处回访沟通，大多很快补齐欠款。同时我们也与有关部门及各街道、乡镇建立了协作机制，发现真正有困难的患者，能够及时予以帮扶。”陈芽宇说。
就医体验极大好转
改革成效如何？患者声音最有说服力。慢特病患者林女士提供的单据显示，其本次治疗费用总额为707.21元，扣除统筹基金支付部分，只需支付自付部分351.89元。“我们慢特病患者对于这项政策的感受特别深刻，因为需要定期来医院取药。过去每次都要预存全部费用，现在只要付医保报销后的钱，大大减轻了垫资压力。”林女士说。
随着改革纵深推进，服务人群逐渐扩容至全省参保人。更为利好的消息是，今年2月，古田县总医院搬迁工作完成，其规模扩张至原院区的4倍，“一站式服务”也迎来更广阔的空间。预约、咨询、分诊、体检审核盖章、残疾证审核盖章、麻醉卡续办理、轮椅租借、特殊人群无障碍陪同就医、老年人就诊指导及自助挂号等便捷服务在门诊一楼均可实现。
记者本人也实地体验了“先诊疗后付费”模式下的住院流程。从门诊一楼大厅向工作人员出示电子医保码，到位于住院部九楼的消化内科医师签写收住证明，前后仅花费8分钟时间，其间无须缴纳任何费用。
两年来，县总医院出院人数持续增加，从2021年的19707人次增加到2023年的23635人次；出院患者满意度跃升了近30位。
有了可循经验，试点服务范围进一步向下延伸。2023年3月，古田将平湖镇中心卫生院、大桥镇中心卫生院纳入试点单位。
在平湖镇中心卫生院，记者注意到，门前最醒目的位置张贴有医务人员自制的宣传海报，“原来自己先垫付，看完病再走医保报销；现在医院垫付，看完病只交自己需缴纳部分”，简明易懂的话语，让群众对政策一目了然。
“早上来吊水，医生告诉我可以先看病再交钱，这个政策很好！”71岁的患者李奶奶说。
平湖镇中心卫生院院长郑小辉介绍，卫生院将住院审核、门诊收费、出院结算和医保报销等业务全部集合在一个窗口完成，大大提高了工作效率。新模式推行以来，累计有267名群众受益，总受益金额为23.58万元，无一例恶意逃费事件。
今年，古田县新型医疗服务模式正式进入全面推行阶段，门诊无感支付、住院床旁结算等更为便捷的医疗服务也将被纳入探索范围。（记者 尤方明 通讯员 周丽斌）
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