近日，上杭县医疗保险管理中心服务大厅里，来自该县官庄畲族乡的农民林明耀前来办理医保报销手续。除了方便快捷之外，老林最满意的是医保待遇的城乡一体：“现在，医保不再区别城镇、农村，不管是我们乡下人还是城里人都在这个大厅统一办理，还享受一样的待遇，心里很舒服。”
近年来，上杭主动打破藩篱，实施城乡一体化的全民医保，引起了广泛关注。在2011年于天津举办的统筹城乡医疗保险制度建设经验交流会上，专家评价“上杭的模式代表今后医保发展的方向”。
这究竟是一个怎样的模式？记者就此在上杭进行了调查。
突破城乡建制 实现全民医保
随着城镇化的推进，越来越多的农民就业、就学、居住在县城，医保却还在乡下，十分不便。如何解决城乡差别，让百姓享受更公平、更合理、更有效的医疗保障？
上杭根据实际情况，把新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两种制度整合，出台《上杭县城乡居民医疗保险实施办法》，于2009年1月起实施。据此，城乡居民医疗保险制度，实行同一个管理机构、同一种筹资标准、同一种补偿办法、同一种运作模式。
“当时，这在全省绝无仅有。”县劳动和社会保障局局长邓卫江说，此外，同年7月，当地还将当年新生婴儿纳入医疗保障范围，这又是全省第一。至此，全县的医疗保障体系真正实现全覆盖。
在管理机构上，当地整合城镇职工基本医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心，服务对象从最初的3万余城镇职工到如今覆盖除3万多外出人口的全县所有人群。借助职工医保的平台，参保人员在定点医疗机构出院时就可报销医疗费。
在筹资标准上，凡县城乡居民均可参加城乡居民医疗保险，每年按规定缴纳个人参保费用，由各乡镇的劳动保障事务所于上年度的10-11月统一为辖区内居民办理参保登记手续，实现参保居民不出户就能办理。
在支付补偿上，全县所有医院均为定点医院，同时还将省、市级部分医疗机构（如省立医院，协和医院，龙岩市一院、二院等）纳入协议结算直接补偿，参保人员住院可任意选择，出院时凭医疗证结算，补偿手续十分简便。
在运作模式上，县医疗保险管理中心除全面负责城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险的日常管理外，还整合相关部门职能，将城乡医疗救助、残疾人医疗救助和“五老人员”医疗救助、大病医疗补充补偿结算一并纳入医保中心管理，实行一站式服务，实现一个窗口全面办理全县所有的医疗保障业务。
壮大基金规模 增强支付能力
新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两种制度整合后，基金规模壮大了，支付能力和抗风险能力也大大提升了。
“以前农民生病，是30万农民集合的新农合基金支持他，现在则是由42万城乡居民集合的医保基金来支持。”县医保中心主任刘东明介绍，整合后人均筹资标准从2010年的150元提高到今年的340元，筹资总量也从2010年的6500万元提升到今年的1.46亿元。不断壮大的基金规模使参保群众受益面逐年增大：2010年补偿4.5万人次，2011年5.3万人次，2012年提升到18.5万人次，今年上半年补偿人数就超过20万人次，总补偿金额超过6000万元。
基金规模大了，政府心里就更有底了。结合实际运行情况，上杭不断调整和完善补偿政策，提高补偿标准。目前，起付线为乡（镇）级0元，县级300元，县以上（县外）医院600元；封顶线也从去年的8万元上调至今年的10万元。补偿比例为乡镇卫生院95%，县级医院80%，县以上（县外）医院65%；普通门诊不设起付线，次均门诊封顶线为30元/人，每人年封顶线400元，补偿比例为60%；继续将一般诊疗费纳入报销范围。
“乡镇卫生院补偿比例95%，全省最高，这意味着在乡镇卫生院就诊，在报销目录范围内病人每花掉100元，自己只要出5元钱。”县医保中心副主任杨永荣说，“这样设置目的就是引导病人合理就医，使医疗资源的配置更合理。现在，‘小病卫生院、大病县医院、疑难杂症才到大医院’已逐渐成为大家的共识。”
临城镇卫生院的护士长李晓菁统计了一下，今年7月住院病人243人次，去年同期77人次。
提高大病补助 造福困难群众
这几年，对家住上杭县湖洋镇通桥村的吴坤标一家人来说，是不幸的，也是幸运的。患上尿毒症的吴坤标刚开始每周都要做两次透析，每次花费400多元，前后花了10多万元。
就在全家陷入痛苦与绝境之时，去年4月，上杭县考虑到尿毒症患者多、治疗费用大，使很多脱贫群众返贫，便及时出台政策，将重症尿毒症患者原属门诊费用的透析费用纳入住院费计算，并按住院标准报销。今年初以来，吴坤标只自付了4000多元的费用。
今年，上杭进一步提高重大疾病住院大额医药费用补偿标准，对年度内累计政策范围内费用自付部分超过1万元的（去年为1.5万元）进行分段补偿，最高按70%的比例补偿，年最高支付限额达20万元。
门诊特殊病种补偿标准也相应提高，如重症尿毒症（透析）封顶线提高到10万元（去年为4万元），每周按不高于3次的透析次数，补偿比例为80%。高血压、糖尿病、重症精神病等3种病种在乡镇卫生院及社区卫生服务中心的门诊费用在指定的基本药物范围内用药补偿比例为100%……
随着大病、特殊病种等的补助水平不断提高，当地越来越多的困难群众享受到全民医保带给他们的好处。据统计，仅今年上半年，上杭就补偿特殊门诊5648次，总计297.87万元。（张杰 刘少雄 蔡添高 林斯乾）
